苏州九龙医院神经外科
 
上海交通大学医学院苏州九龙医院脑神经
外科系九龙医院重要特色专科之一。
神经外科主任由王之敏博士担任,原系苏
州大学附属第一医院神经外科主任医师,
副教授、硕士研究生导师...更多>>
 
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  顽固性癫痫136例术后的临床分析  
 

         摘要:目的:回顾性对136例行了外科手术治疗的顽固性癫痫患者进行随访结果分析。方法:本组男95例同,女41例,临床表现全身强直-阵挛性发作65例,复杂部分性发作39例,失神发作20例,单纯部分性发作12例。所有病人术前均行了神经电生理检查和影像学检查。136例病人中,58例行脑立体定向手术,34例行前颞叶切除术(包括大部分海马和杏仁核),21例行胼胝体切开术,16例行脑皮质致痫灶切除术,5例行肿瘤切除术,4例行脑血管畸形切除术。结果:所有病人术后均得到了门诊或电话/通信随访,随访期为二年以上。结果发现42例(30.8%)病人术后癫痫发作完全消失,62例(45.6%)发作显着改善,21例(15.4%)改善较好,9例(6.6%)改善较差的病人生活质量均有一定程度的提高。结论:癫痫的外科治疗不但可以使其癫痫发作得到控制,还可以减少抗癫痫药物的毒副反应,提高病人的生活质量。


   Study on follow-up result of 136 cases of intractable epilepsy post-operativelyTANG Yun-lin LIU Wei-qin ZHOU Lian-yin Department of Neurosurgery, Guangzhou Airforce Hospital of P.L.AGuangZhou, 510602,Guang dong, China
Abstract: Obyective: To study the follow-up result of 136 cases of intractable epilepsy after operation retrospectively. Material and Method: In this group there were 95 males and 41 females. The clinical manifestation review showed tonic-clonic seizure in 65 cases, complex partial seizure in 39, absence seizure in 20 and simple parial seizure in 12. Before the operation all the patients received routine scalp EEG examination, and CT/MRI scanning, In these patients,Stereotactic surgery was performed in 58 cases, anterior temporal lobectomy(Including most part of hipplcampus and amygdalae)in 34 cases,corpus callosotomy in 21 patients,cortical resection in 16, tumor resection in 5, and AVM resection in 4. Result: All the patients were followed up through out-patient clinic and telephone/letter, and the time of follow-up was more than 2 year. Satisfactory outcome was achieved in 42 patients (30.8%), excellence in 62 cases (45.6%), good effect in 21(15.4%), bad effect in 9(6.6%), no effect in 2(1.5%). The overall good effect rate was 91.1%, and bad affect rate 8.1%. Postoperatively quality of life (QOL) improved in more than 90% of the patients, Conclusion: Epilepsy surgery can mot only control seizure, but also decrease the side-effect of AEDs, and improve QOL of intractable epilepsy patients.
Key Word: Epilepsy Surgery Follow-up

     0. 前 言
自2002年1月至12月,我院对136例顽固性癫痫病人进行了外科手术治疗,通过一年以上的术后随访,结果满意,现分析如下。


1.  临术资料
1.1 一般数据
  本组男95例,女41例,年龄5~58(平均24.5)岁,其中10岁以下10例,10~19岁32例,20~29岁54例,30~39岁25例,40~49岁13例,50岁以上2例。病程3~30年,平均9.36年。其中5年以下25例,6~10年64例,11~15年34例,16~20年13例。可能病因:高热23例,脑炎脑膜炎16例,产伤12例,颅脑外伤26例,59例原因不明


1.2 临床表现
  全身强直-阵挛性发作65例,复杂部分性发作39例,失神发作20例,单纯部分性发作12例。其中13例病人发作有嗅觉、视觉等先兆,24例发作时伴有自动症,11例发作时伴有上消化道症状。发作频率:从每月一次到每日数次不等。均经过抗癫痫药物如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥钠、丙戊酸钠或氯硝安定等系统治疗两年以上,但效果不佳,且发作严重影响病人的学习、生活或工作。


1.3 辅助检查
  ①神经电生理检查:本组136例人术前均行三次或三次以上常规头皮EEG检查(包括过度换气、闪光刺激、加蝶骨电极EEG等),其中脑电广泛异常81例,局限性异常55例。②神经电生理检查:所有病人术前均行CT检查,26例病人行了MRI检查,其中基本正常74例,脑软化灶32例,海马硬化21例,颅内占性病变5例,脑血管畸形4例,广泛萎缩1例。


1.4 手术方法
  136例病人中,58例行脑立体定向手术,34例行前颞叶切除术(包括大部分海马和杏仁核),21例行胼胝体切开术,16例行脑皮质致痫灶切除术,5例行肿瘤切除术,4例行脑血管畸形切除术。另外有21例病人加作了多处软膜下横切术(MST)。全部病人中除53例行立体定向手术者在局麻下进行外,其余83例均在全麻下进行(包括5例行立体定向手术不配合的儿童)。57例病人在手术过程中使用了皮层脑电图监测(包括皮层电极和深部电极监测),以指导术中对致痫灶定位。58例行立体定向手术病人的毁损靶点如下:21例行一侧杏仁核加Forel-H毁损,11例行双侧杏仁核加一侧Forel-H毁损,12例行双侧杏仁核毁损,5例行双侧杏仁核加扣带回毁损,4例12例行双侧杏仁核加内囊前肢毁损,2例行一侧杏仁核毁损,2例行一侧Forel-H毁损。


1.5 随访方法
   所有病人术后均行了门诊或电话/通信随访,随访期为一年以上。随访采取问答形式,所有患者均要求对以下15个问题进行详细的回答:⑴术后病情是否稳定;⑵术后身体恢复如何;⑶术后饮食情况如何;⑷睡眠情况如何;⑸是否恢复原来工作、劳动能力如何;⑹与周围人交往及人际关系如何;⑺生活是否正常;⑻是否想结婚、婚后性生活如何;⑼用药情况如何;⑽目前用何种药,用量为多少;⑾手术疗效如何;⑿术后智力、记忆力、注意力、语言、肢体活动、精神及情感等如何;⒀有无出现其它症状或不正常行为;⒁还存在任何问题要求解决;⒂手术总体效果如何。将手术后的疗效分为五级:A、满意,癫痫发作完全消失(100%)除术后早期几次癫痫发作,或每年偶尔有1~2次发作;B、显著改善,癫痫发作减少75%以上;C、良好,癫痫发作减少50%以上;D、较差,癫痫发作减少25%-50%;E、无改善。


2.  结 果
  136例病人中,125例(91.9%)病人术后病情稳定,只有11例(8.1%)病人术后病情不太稳定。40例病人术后身体恢复好,93例恢复一般,3例恢复差,即97.8%的病人术后恢复尚可。132例(97.1%)病人饮食正常,4例(2.9%)饮食减少。33例术后睡眠好,96例睡眠一般,7例较差,即94.9%的病人术后睡眠改善,105例(77.2%)术后恢复原来工作劳动能力,31例(22.8%)术后未恢复工作。37例术后人际关系满意,97例一般,2例差,提示98.5%的病人人际关系改善。133例(97.8%)术后生活正常,3例(2.2%)生活不正常。3例术后性生活减退,1例术后无性欲。所有病人术后均继续服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定或妥泰等抗癫痫药物巩固治疗,其中117例药物剂量比术前减少,10全与术前一样,9例剂量增加。15例只服用一种药物,117例服用两种药物,其余4例服用三种抗癫痫药药物。大多数病人术后智力和记忆无明显改善,只有13例病人诉较术前提高,但有9例认为记忆力较术前降低。


     136例病人中,42例(30.8%)病人术后癫痫发作完全消失,62例(45.6%)显著改善,21例(15.4%)改善较好,9例(6.6%)改善较差,2例(1.5%)无改善,手术总有效率为91.9%,有5例病人术后有不同程度的并发症,包括切口感染、偏瘫或失语,占总数的3.7%。


3.  讨 论
  癫痫患病率在我国为3.5-4.8‰之间,每年新发病人约30万余人,估计约20%的病人不能用药物控制发作,其中至少有50%的病人适合手术治疗,以此类推我国约有80万~100万 癫痫病人需要手术治疗[1]。


  半个世纪以来,由于脑电图技术的进步,如视频脑电图的出现,长程脑电图的监测,以及颅内硬膜下条状或风状电极和深部电极的应用,对癫痫的诊断和致痫灶的定位有了长足的进步。神经影像学的出现更大大推动了癫痫外科的发展。如脑CT扫描可发现30%-40%的癫痫有异常改变。脑MRI检查更加可靠地诊断颞叶癫痫的颞叶内侧海马硬化,并能清晰的发现脑皮质发育异常。功能性磁共振成像(fMRI)由于成像时间和空间分辨率高,还可以显示癫痫灶及邻近的脑功能皮质区的关系。SPECT和PET能判断脑致痫区的备流和代谢的变化,还可以作为致痫灶的筛选手段。


  目前,国内癫痫手术治疗选择的指证多采用以下标准:①难治性癫痫,对一线AEDs治疗无效;②确定的癫痫发作起源区;③手术治疗不致引起重要功能缺失者。④病人和/或家属对治疗能很好地理解和强烈要求手术者。


  根据癫痫手术治疗方法的发展及经验和依据治疗理论,通常将癫痫手术分成四大类:第一类是以切除致痫灶为主的手术,包括脑皮质致痫灶切除术,前颞叶切除术,选择性海马杏仁核切除术,大脑半球切除术等;第二类是以阻断癫痫放电扩散途径的手术,包括胼胝体切开术,多处软膜下横切术和皮层热灼术;第三类是以毁损某些致痫区或传播通路的手术,包括脑立体定向射频毁损术,立体定向放射外科手术(如γ刀,χ刀);第四类是以增强脑内抑制癫痫的功能,使大脑皮层的兴奋性降低的手术,如慢性小脑刺激术、丘脑刺激术和迷走神经刺激术等。


   对于癫痫术后的疗效,各家报道不一,大致波动在70%-90%之间[2]。从我们136例病人的随访结果来看,基本上与此一致,手术总有效率为91.9%。所有病人均在服用抗癫痫药物治疗,大部分病人(86%)药物剂量比术前减少,10例与术前一样,只有9例药物剂量增加。充分说明手术对难治性癫痫病人的治疗起到了一定的作用。可以使大部分病人减少抗癫痫药物的应用,从而减少药物的毒副作用。


   目前国内关于癫痫外科治疗的文献报道,主要局限于对手术后的并发症和癫痫发作控制的情况进行总结,而很少对病人术后生活质量(quality of life,QOL)进行观察。而癫痫病人手术的目的,主要是要使生活质量提高,包括癫痫发作控制、术后饮食、睡眠、劳动能力的提高,以及人际关系的改善。因此我们在随访中,除了对病人进行癫痫发作情况了解外,还对患者术后饮食、睡眠、劳动能力、服药情况、与周围人交往及人际关系、性生活、智力、记忆力、注意力、语言、肢体活动、精神及情感方面等进行了随访,从随访的结果来看,术后90%以上的病人上述方面均有了一定程度的改善,充分说明手术对顽固性癫痫的生活质量确实有一定程度的作用。也肯定了外科治疗顽固性癫痫的作用。Wachi等[3]认为患者术后生活质量的提高是由于癫痫发作减少或控制所致。Exner等[4]认为癫痫术前及术后进行生活质量评估相当重要,这样可以对手术疗效进行全面的评估。Klein等[5]通过研究发现脑内的结构异常对术后生活质量的改善有一定的影响,且大部分是负面的。


    总之,癫痫的外科治疗对顽固性癫痫病人的生活质量有明显的改善,因此对于有手术指证的癫痫病人,若病人及其家属要求手术治疗的话,还是应该考虑手术治疗,这样不但可以使其癫痫发作得到控制,还可以减少抗癫痫药物的毒副反应,提高病人的生活质量。

参考文献:
[1] 谭启富,癫痫外科治疗的现状[J],中华神经外科杂志1999,15:327-328.
[2] Engel J JR. Recent advances in surgical treatment of temporal lobe epilepsy[J]. Acta Neurol Scand Suppl 1992;140:71-80.
[3] Wachi M,Tomikawa M,Fukuda M et al.Neuropsychological changes after surgi-cal treament for temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia 2001;42(Suppl 6):4-8.
[4] Exner C,Boucsein K,LangeC,et al.Neuripsychological performance in frontal lobe epilepsy[J].Seizure 2002,11(1):20-32.
[5] Klein B,Levin BE,Duchowny MS,et al.Cognitive outcome of children with epilepsy and malformations of cirtical development[J]. Neurology.2000,25;55(2):230-5.